台灣長照3.0於今年正式啟動，政策目標宏大、方向值得肯定。然而，在各項服務改革的討論中，有一個根本性問題始終被輕描淡寫：這套體系的財務基礎，究竟是否真的穩固？

衛福部表示，現行稅收制架構下，長照基金約有2300億元可供運用，足以支應至2035年，短期內無需引入長照保險制度。這樣的說法，固然可以暫時安定外界疑慮，但若從體系設計的長遠角度來看，卻有幾個值得深入探討的結構性問題。

一、財源結構的先天侷限

長照基金目前主要仰賴房地合一稅、菸稅與遺產稅三項稅源。這三者有一個共同特性：高度依賴外部市場與政策環境，而非穩定的人口型收入。

長照基金的財源穩定性不足，主要仰賴房地合一稅、菸稅與遺產稅三項稅源。(圖片來源/freepik)

房地合一稅隨房市交易量波動。當央行啟動信用管制與市場降溫時，稅收隨之縮減，長照基金自然受到連帶衝擊。另外菸稅方面，隨著菸害防制法趨嚴、吸菸人口逐年下降，稅收也呈現逐年遞減的趨勢。最後遺產稅雖相對穩定，但在整體財源中占比有限。

因此我們從財務治理的角度來看，這種結構設計存在明顯的「財源波動風險」。審計部已多次在決算報告中點名，長照基金的財源穩定性不足，賺錢速度趕不上花錢速度。這並不是批評當前政策無效，而是提醒：若不提早正視財源結構的設計問題，下一個十年所面臨的挑戰，將遠比現在更加棘手。

二、需求端的壓力，正在加速累積

問題的另一面，來自需求端的快速成長。依衛福部推估，失能人口將從2026年的約92萬人，成長至2035年的近130萬人，十年間增幅達40%。長照基金的年度支出，也預計從現行水準持續攀升，2035年將逾1700億元。

換句話說，財源端正面臨收縮壓力，需求端則持續擴大，兩者之間的落差將隨時間累積。若不在結構上做出調整，2035年以後的財務缺口將難以由現有稅源補足。

更值得正視的是，長照支出具有高度可預測性與長期性。失能人口的成長趨勢，可以透過人口結構進行合理推估；每位失能者的平均照顧成本，也可依服務型態進行精算。這些特性，在財務工程的邏輯上，本來就更接近保險制度的設計前提，而非稅收制的適用場景。

當然，主張引入保險制並不意味著要全面放棄稅收制，也不代表台灣已準備好在近期推動長照保險立法。台灣過去健保制度的運作經驗清楚說明，若保費機制缺乏彈性調整空間、若政治干預凌駕精算邏輯，保險制同樣可能走向財務失衡。

因此，真正的問題不在「稅收制或保險制」的二選一，而在於：台灣是否願意在財務尚未告急之前，啟動對下一階段制度設計的嚴肅討論？

以日本為例，其介護保險制度採40歲以上全民強制加入，財源來自保費與政府補助各半，建立了較為穩定的世代分攤機制。這套制度並非完美，也同樣面臨費率調整與財務壓力，但它至少建立了一個可預期的財務框架，而非年年依賴不確定的稅收挹注。

台灣若要建立類似管控機制，需要跨越的門檻包含：社會共識的凝聚、雇主是否願意承擔部分保費、費率設計的公平性，以及如何避免重蹈健保政治化的覆轍。這些難題都真實存在，但迴避討論，並不會讓它們消失。

從我本身的醫療資訊與健保財務管理的實務經驗來看，制度改革最理想的時機，是在「問題尚可控」而非「問題已爆發」之際啟動。長照財源的討論，現在正是這個時機點。

另外長照3.0的八大目標，在政策方向上已有清楚認知，需要從「量的擴張」走向「質的重構」。財源制度的改革，同樣需要這種轉變的勇氣不是等到2035年帳單到期，才開始思考下一步，而是在體系相對穩定的此刻，理性規劃一套能真正支撐下一個十年的財務架構。

這不只是財政部門的責任，也不只是衛福部的課題，而是需要醫界、社福界、勞動界與財務精算專業共同參與的政策工程。

長照體系照顧的是每一個人的未來。財務基礎若不穩固，所有服務創新都將成為空中樓閣。 在台灣的長照發展走到制度深水區的此刻，我們需要的不只是更多服務據點，還有面對財源問題的清醒與勇氣。

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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