文／陳劭杰 資策會科技法律研究所法律研究員
一、前言
近年來，為因應人口結構高齡化以及COVID-19疫情帶來對醫院量能的衝擊，在宅醫療日趨受到重視。美國在宅醫療發展亦是基於上述的脈絡形成。此可見於美國聯邦醫療保險和補助服務中心（Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS）2010年提出的《居家獨立示範計畫》（Independence at Home Demonstration Program）與2020年的《居家急性醫院照護計畫》（Acute Hospital Care at Home Program, AHCaH）[1]。前者提供患有高成本慢性病的高齡行動不便者於家中接受醫師門診服務；而後者是因應COVID-19疫情造成的醫院病床壅塞問題。
然而，在宅醫療服務的因實施情境、條件的差異，無法以傳統支付制度看待，相關政策不僅須兼顧服務效率與照護品質，同時亦須透過支付制度設計界定適用範圍、涵蓋對象與適當的給付條件，讓在宅醫療服務得以持續發展。本文擬透過介紹美國不同在宅醫療型態的支付制度，供台灣借鏡以回應多元醫療與社會需求。
二、美國在宅醫療的支付制度
在進入美國在宅醫療支付制度討論前，需要理解美國聯邦醫療保險（Medicare）的內涵。此健康保險主要以65歲以上老人與失能者為主，並分為A到D部分。其中，在宅醫療依據不同型態而涉及A部分住院照護以及B部分門診與各醫事人員服務[2]。A部分的資金來源為「醫院保險信託基金」（hospital insurance trust fund, HI），B部分則為「補充醫療保險信託基金」（supplementary medical insurance trust fund, SMI）[3]。
首先為《居家獨立示範計畫》，其採B部分按代碼（code）[4]進行的「按服務收費」（fee-for-service），與激勵誘因並行的支付模式[5]。根據《美國法典》第42編第1395cc-5條，「誘因支付」（incentive payment）為此計畫的核心。須先估算沒有實施示範計畫時，應支付項目及服務之金額，此即為「支出目標」（spending target）。若照護團隊實際支出少於支出目標時，根據實際支出可額外享有結餘50%或80%的支付，此即為「共享節省」（shared savings）。同時，照護團隊還須滿足至少三個相關品質指標才可獲得支付，僅滿足六個品質指標才可拿到完整50%或80%的結餘，相關品質指標可見表1[6]。
表1、美國居家獨立示範的品質指標與門檻
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品質指標 |
達標門檻 |
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因門診照護敏感條件而入院的數量 |
少於或等於沒有執行計畫相似族群的數量。 |
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30天內再入院次數 |
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因門診照護敏感疾病而到急診的次數 |
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病人住院或出院（或自急診離開）後，48小時內聯繫病人 |
達成率需達50%。 |
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病人自醫院出院或急診後48小時內，在家中完成用藥整合（medication reconciliation） |
達成率需達50%。 |
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將病人偏好紀錄於醫療紀錄中 |
達成率需達80%。 |
資料來源：資策會科法所自行整理(2025.09)
次之為《居家急性醫院照護計畫》，其比照住院的方式支付。在醫院端，其以Medicare A部分的「住院前瞻支付系統」（Inpatient Prospective Payment System, IPPS）進行支付[7]，並以Medicare「嚴重度診斷關聯群」（Medicare severity diagnosis-related group, MS-DRG）區分的基本權重為基礎，同時依據數個參數進行調整：薪資水準、生活成本（僅限夏威夷與阿拉斯加）、教學醫院、收治低收入戶病人的額外支付與昂貴病人調整[8]，藉此將在宅住院使用的資源整合為「綑綁給付」（bundled payment）[9]。而在醫師服務端，因《居家急性醫院照護計畫》大量依賴遠距醫療（telehealth）與遠距生理監測（remote physiological monitoring），且Medicare對住院的支付不僅限於A部分，亦包含B部分的醫師服務[10]，故醫師使用這些新興科技進行看診與監測，皆可透過Medicare B部分下的「醫師費用表」（physician fee schedule, PFS）以相應的CPT代碼支付，故為「按服務收費」的支付模式[11]。
三、設計以價值為導向的在宅醫療支付制度
觀察美國兩種不同的在宅醫療支付制度，可以發現兩個重要元素：「品質指標與支付掛勾」以及「支付參數的調整」，美國的《居家獨立示範計畫》將品質指標與激勵誘因結合，而《居家急性醫院照護計畫》則透過相關參數調整以及不同疾病別的權重，以反映服務提供者的成本結構。目前，我國衛生福利部中央健康保險署正持續推動《在宅急症照護試辦計畫》以服務有需求的民眾，並研議擴大適應症以服務更多有需求的病人。為了讓在宅醫療服務能永續發展，設計符合臺灣脈絡「以價值為導向」的支付制度甚為關鍵，以兼顧照護品質與效率，並適當的反映在宅醫療的成本結構。參考美國經驗，未來政策若擴大適應症，不僅可以考量根據不同適應症的資源耗費與相關參數調整支付總量，同時亦可考量建置品質指標作為配套激勵機制以增加高品質的在宅醫療服務。
[1] 關於兩者的法律規範可參見：《重新檢視在宅醫療的定義：觀察美國在宅醫療的法律與政策定位》一文。
[2] Medicare.gov, Parts of Medicare, https://www.medicare.gov/basics/get-started-with-medicare/medicare-basics/parts-of-medicare (last visited Sep. 16, 2025).
[3] Medicare.gov, How is Medicare funded? (2024), https://www.medicare.gov/about-us/how-is-medicare-funded (last visited Aug. 25, 2025).
[4] 美國Medicare B部分主要是以按照代碼進行支付，《居家獨立示範計畫》提供的居家基礎照護（home-based primary care, HBPC）是透過Medicare B部分下的評估與管理（evaluation and management services）中的CPT代碼99324到99328、99334到99337與99341到99350，並且將服務地點（place of service）的代碼設為病人的家。詳參：Centers for Medicare and Medicaid Services [CMS], INDEPENDENCE AT HOME DEMONSTRATION: Additional Frequently Asked Questions (2011), https://www.aahcm.org/assets/docs/iah_faq_additional.pdf (last visited Sep. 16, 2025).
[5] Centers for Medicare and Medicaid Services [CMS], Medicare Program; Independence at Home Demonstration Program (2011), https://www.federalregister.gov/documents/2011/12/21/2011-32568/medicare-program-independence-at-home-demonstration-program (last visited Aug. 25, 2025).
[6] RTI INTERNATIONAL ACTUARIAL RESEARCH CORPORATION, INDEPENDENCE AT HOME DEMONSTRATION REVISED ACTUARIAL SHARED SAVINGS METHODOLOGY, 20-21 (2021).
[7] MEDICARE PAYMENT ADVISORY COMMISSION [MPAC], REPORT TO THE CONGRESS: MEDICARE AND THE HEALTH CARE DELIVERY SYSTEM, 207-208 (2024).
[8] CMS, Acute Inpatient PPS (2025), https://www.cms.gov/medicare/payment/prospective-payment-systems/acute-inpatient-pps (last visited Aug. 25, 2025).
[9] Christine A. Yee, Steven D. Pizer & Austin Frakt, Medicare's Bundled Payment Initiatives for Hospital‐Initiated Episodes: Evidence and Evolution, The Milbank Quarterly 98(3), 908-974 (2020), https://doi.org/10.1111/1468-0009.12465 (last visited Aug. 25, 2025).
[10] CMS, Inpatient Prospective Payment System (IPPS) (2024), https://www.cms.gov/cms-guide-medical-technology-companies-and-other-interested-parties/payment/ipps (last visited Sep. 17, 2025).
[11] Center for Connected Health Policy [CCHP], Medicare Billing for Telehealth Encounters: An Introductory Guide for Fee-for-Service (2024), https://www.cchpca.org/2024/09/2024BillingGuide4FINAL.pdf (last visited Sep. 17, 2025).
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