衛福部公布將於民國115年開始施行長照3.0計畫，其8大重點目標中，醫療與長照的整合，將包含PAC計畫的重新審視及擴大辦理，失能個案將能透過急性後期較密集的復健介入，加強功能和生活自理能力的恢復，以減少後續再住院及長照服務的使用，也可提升生活品質，減輕照顧負擔。以下就丹麥PAC制度做簡介。

丹麥的急性後期照護（PAC）體系在中央國家政策＋地方自治的框架下運作，以集中化住院治療、加強市政復健責任與資訊整合為核心驅動力，強調跨部門責任明確分工＋資訊整合平台支撐＋社區為本的長期功能維持。

(一)地區醫療機構（Regions）—負責急性期住院與專科醫療

1.體制與組織架構：

(1)丹麥分為五個行政大區（Regions），各自行使急性醫療與專科服務之責任，由中央稅收資助 。

(2)大區擁有並經營所有公立醫院（含大型專科院、城區醫院等），並與私人執業醫師透過合約進行協作 。

2.急性住院與功能評估任務：

(1)負責急性住院病患的專科診療（如中風、重大事故等）。

(2)在出院前，醫院需完成功能狀態評估（如Barthel Index或其他量表），並撰寫詳細的「復健計畫（rehabilitation plan）」。

(3)評估內容包括病人功能狀態、生活需求與復健目標，為後續市政照護銜接奠定基礎。

3.銜接市政照護機制：

(1) 「復健計畫」由醫院透過MedCom電子轉介系統傳遞至所屬市政，並抄送病患及其家庭醫師（GP）。

(2) 根據2018年法律要求，市政必須在7天內啟動復健照護（2013年以前曾為14天）。

4.地區治理與健康協定：

大區與市政依據《2005年衛生法》第三代健康協議（Health Care Agreements），簽署具體醫療與復健串接內容，每4年更新，由丹麥健康署監督 。

(二)市政政府（Municipalities）—負責復健、長照與居家照護

丹麥的急性後期照護逐步從院內延伸到出院後的居家與社區階段，其核心策略之一為建立「出院轉銜制度」與「早期返家支持（ESD）」模式，目的是降低急性照護後的功能退化與再入院風險，提升患者生活品質與家庭照顧能力。

1. 市政的照護責任與功能定位：

(1) 丹麥共有98個市政單位（municipalities），依法負責提供所有非住院階段的復健與長期照護服務，包括居家復健、日照復健、輔具供應、居家照護與社區支持等功能性服務。

(2) 市政單位亦需依據醫院所發出的「復健計畫（rehabilitation plan）」主動接手病人，於出院後7日內啟動照護行動，形成無縫接軌的出院安排流程。

丹麥的急性後期照護（PAC）急性醫院出院前完成成功能狀態評估，並撰寫詳細的復健計畫。(圖片來源/freepik)

2. 照護服務類型與執行方式 :

(1)市政提供的復健照護主要分為：

● 居家復健服務（Home-based rehabilitation）：由物理治療師、職能治療師及護理師組成團隊到宅執行。

● 中間照護設施（Intermediate care beds）：為出院後尚未完全復健的病人提供短期住宿與功能訓練。

● 日間復健中心（Day rehabilitation centers）：提供定期的物理與職能治療，協助病人重建自理能力。

(2) 此外，市政也負責提供照顧者支持（carer support）、社區社會工作介入，提升整體家庭功能維持。

3. 溝通與協作機制：

(1)為確保轉介與服務不中斷，市政透過MedCom電子醫療健康通訊平台接收來自醫院的復健計畫與出院評估資料。

(2)同時，市政亦可查閱病人用藥、過往病史及出院摘要，使得服務接軌具備高度資訊整合。

(3)所有市政機關與地區醫療機構需依照「健康照護協議（Health Care Agreements）」進行定期修訂，明定合作標準與品質要求。

4. 實務挑戰與應對措施：

(1)雖然市政在制度上肩負大量照護責任，但城鄉照護資源分布不均、人力短缺與照護床位供應有限仍是主要挑戰。

(2)為因應壓力，丹麥政府逐步導入遠距復健（telerehabilitation）與社區志工參與機制。

(3)各市政亦發展「目標導向照護計畫（Goal-oriented rehabilitation plans）」，確保服務以病人功能為導向並可衡量改善成果。

(三)跨層級資訊與協議制度—整合溝通與流程管理

1. MedCom（Medical Communication Network） 是一個全國性的電子通訊平台，主要負責：

●將醫院的出院摘要、復健計畫、用藥資訊，即時傳送給市政政府、基層診所與照顧者。

●提供出院轉介、照護需求回報、同步用藥清單等電子訊息模板。

(1)此平台從1994年起逐步建立，並成為丹麥跨機構照護整合的數位基礎設施。

(2)有助於避免照護落差、重複處置與醫療錯誤，支撐PAC領域中「出院即照護」的無縫接軌。

2. 健康照護協議（Health Care Agreements）—法定分工架構：

(1)丹麥的急性後期照護由兩層級政府管理，分別為：

● 大區（Regions）：負責急性醫療與專科服務。

● 市政（Municipalities）：負責復健、長照與居家支持。

(2)為避免責任不清、溝通斷層，2007年《健康法》（Health Act）規定兩層政府需每四年簽署一版《健康照護協議》（Health Care Agreements），其內容包括：

●照護轉介與出院流程。

●復健服務標準與病人分流條件。

●跨層級合作會議與共同績效指標。

(3)健康照護協議需經由國家健康管理局（Danish Health Authority）審核，確保各地執行品質與一致性。

3.資訊整合與動態回饋機制：

(1)丹麥的跨層級合作不僅止於資訊傳遞與行政協議，還包括：

● 動態健康紀錄整合：所有病人的復健進度、功能變化、再入院狀況皆可經由平台回傳醫療端與市政端。

● 多層級共同監測會議：每季由地區醫療與市政代表召開聯合會議，討論區域內轉銜瓶頸與個案問題。

● 跨機構績效評估報告（Quality Reports）：市政與大區需定期交付跨層級照護品質評估，用於調整健康照護協議內容。

(2)透過這些設計，丹麥成功建立一個具透明度、責任對等、可修正的跨層級治理網絡。

(四) 制度架構與定位

1.三層級分工治理：

● 中央政府：制定政策法規、設定國家品質監控指標。

● 地區醫療（Regions，5區域）：主負急性住院與專科醫療服務。

●市政政府（98個municipalities）：負責非住院復健、居家支持與長期照護。

2. 稅收支應下的公共資源管理：

●Regions的醫療與醫院由地區稅與中央補助支持；municipalities則使用地方稅與block grants補助提供復健與社區服務。

●此財政架構促使資源配置與公共責任緊密相扣 。

3. 醫療服務集中化與社區照護分流：

●自2007地方政府改革後（Strukturreformen），丹麥以精簡Regions區域、集中病床與急性醫療能力為前提，同時強化市政照護能力與近地化復健服務。

●這種結構設計為PAC的橫向串接奠定制度基礎。

(五) 運作流程

1.住院與評估：Regions中的醫院負責急性住院與功能評估，完成discharge rehabilitation plan。

2.轉介與啟動：計畫透過MedCom平台傳至各市政，市政有法定須於出院後7天內啟動後續照護。

3.後期照護：由市政提供居家復健、中間照護床位、日間復健等服務，促進病人返家與功能恢復。

(六) 支付方式

1.稅收運作模式：Regions與municipalities各自由稅收支應急性醫療與後續照護。

2.補助與績效掛鉤：Regions利用DRG制度評估效率，municipalities可依照醫療資源使用獲得年度block grant補助調整。

(七) 品質與監控

1. 電子資訊平台：MedCom提供discharge summaries、照護計畫和用藥同步等服務，是跨層級資訊共享的數位基礎。

2. Health Care Agreements：Regions與municipalities每4年簽署健康照護協議，由衛生署監督執行與評估。

3. 績效監測：使用國家級指標（如再入院率、患者滿意度）評估照護運作成效 。

(八) 限制與挑戰

1.治理碎片化：Regions與municipalities間制度權責分散，合作仍須改善。

2.資源不均與人力不足：市政復健與照護供需間不平衡，短期照護床與治療師嚴重不足 。

3.資訊鏈整合缺口：雖有MedCom，但實務場景仍存信息傳遞延誤或不完整問題。

4.高齡社會壓力：人口高齡化導致老人需求急增，給財政與人力帶來長遠挑戰 。

總結與評論

綜觀上述，台灣目前之PAC制度，其中在制度定位、主要對象、服務模式、跨專業團隊組成及品質監測指標等，與丹麥制度大同小異，而其餘面向不同點分析如下。在丹麥，醫療(中央)及急性後期與長照(地方)分層負責，且均由稅收支付，其特色為制度成熟且數位化程度高，透過MedCom全國電子醫療健康通訊平台，醫療與市政照護資訊高度整合且即時共享。此外，遠距與數位化復健（telerehabilitation）也是發展重點，這些特色提供台灣服務模式精進之借鏡。

參考文獻及延伸閱讀：

1.uropean Observatory on Health Systems and Policies. (2012). Denmark: Rehabilitation and intermediate care. Health Systems in Transition: Denmark Health System Review. World Health Organization Regional Office for Europe. Retrieved June 22, 2025, from https://eurohealthobservatory.who.int/monitors/health-systems- monitor/countries-hspm/hspm/denmark-2012/provision-of-services/rehabilitation-intermediate-care/

2.Douw, K., Nielsen, C. P., & Pedersen, C. R. (2015). Centralising acute stroke care and moving care to the community in a Danish health region: Challenges in implementing a stroke care reform. Health policy (Amsterdam, Netherlands), 119(8), 1005–1010. https://doi.org/10.1016/j.healthpol.2015.05.007

3.Birk, H. O., Vrangbæk, K., Rudkjøbing, A., Krasnik, A., Eriksen, A., Richardson, E., & Jervelund, S. S. (2024). Denmark: Health System Review. Health systems in transition, 26(1), 1–186.

4.Morsø, L., Birk-Olsen, M., & Bogh, S. B. (2025). Rehabilitation Patterns After Hospitalization: Results from a Danish Registry. Clinical rehabilitation, 39(2), 249–258. https://doi.org/10.1177/02692155241302720