文／郭啟昭　台灣居家醫療醫學會創會理事長、台灣登山協會理事長

台灣每年終老至死人數約20萬人，其中約80%死者（約16萬多人）在醫院死亡，約20%的死者（約4萬多人）在家臨終。加上台灣人「留最後一口氣到家死亡」的習慣，所以會插管到家後，才拔管死掉。我們應該將這個習慣改變為：末期病人由居家醫療醫師全部介入，病人在死亡前3-6個月，就在家照顧，享有最後的親情，壽終正寢。

既然如此，該如何做好居家安寧階段？以下5點建議：

1.要有24小時的護理師完全介入幫忙。病人在末期，家屬不敢將親人留在家中照顧，最重要的是怕「遇到緊急情形，不知道如何處理？」所以只能到醫院住院，但如果有24小時的護理人員可以到場，醫師也能隨時到場，病人家屬就能有80%的病人會選擇在家住院、善終。

2.除了專責護理師要有懂得臨終的醫療處置(治療的能力)外，須有居家安寧醫師的參與，專門對居家醫療的臨終病人，才能夠完全處置，目前全台約1000名居家醫療醫師做居家醫療，其中約有十分之一，約100名醫師參與安寧居家照顧中。

3.政府設立長照安寧專線，安排專門照顧團隊。

4.加強宣導，讓民眾認知在家善終的好處。

5.病人簽DNR後一週內，視病況可轉至居家醫療醫師的照顧。

這樣下來，需要多少居家安寧醫師？多少護理師？以每年13萬人死亡計算，50%的死亡若經由居家安寧死亡計約6.5萬人/年，約5500人/月，死亡人數平均約需照顧4個月後死亡，即每月有2萬4000臨終病人在家需要被照顧，一個醫師以照顧60人計，約需要400名專責醫師，目前有專門在做居家醫師的醫師全部約1000人，這1000位再做居家安寧醫療教育訓練，加上獎勵，有機會短期內可以讓在家住院人數提升。護理師：醫師之比約1.5人：1人，專責護理師人力約需2000人，如果有獎勵給付，目前應該足夠。

針對健保獎勵，則有以下2項試算：

1.安寧療護以病人死亡前一個月內無住院計算，安寧照護醫師得申請善終照顧費20000點健保，專責護理師終照顧費10000點（目前在家住院死亡和住院死亡，平均每人在家死亡節省約30萬點）。

2.目前全國做居家醫療醫師約1000人，有做安寧療護醫師約不到100人，規定每名醫師每月45人次，如此約只可照顧10-15名病人，如果要慢慢培訓醫師有能力做安寧療程度，100名醫師*10-15名病人/醫師=1000-1500名病人，所以應該以醫師每月訪視增加為300人次，其中安寧訪視以180人次為限，費用部分，醫師訪視本人180人次，每月申請約在30萬點，若改為300人次，約申請費用為50萬點，如果有專業做居家醫療的醫師照顧臨終病人，照顧病人總數可以達4500-6750人，因給付費用提高，可以增加一倍的醫師參與，一年內可以達到照顧病人數一萬人，5-10年後可以達50%的死亡病人在安寧居家住院中死亡達50%以上。

參考北歐國家70歲以上重大疾病不再開刀的做法，國內80-90歲以上做重大手術者，更應該要慎重審視其必要性，否則沒有提高生活品質，只是延長病患的痛苦，並非大家所樂見的。此外，在家終老、在家住院，對臨終病人是有其必要性也符合民情，且能節省醫療資源，如何推動就需仰賴健保政策的走向，使得醫療人員配合，方能成效。

作者郭啟昭為台灣居家醫療醫學會創會理事長、台灣登山協會理事長

（本文整理自2023年9月與衛生福利部中央健康保險署署長石崇良對談之內容，並獲得署長認同做為改進方向之參考。）

（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）

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