社區醫養最前線-居家醫療結合居家服務 打造在地社區整體照顧

2022/06/13
作者/專欄

↑樂善照顧服務勞動合作社理事主席吳俐葦(左)、順安診所院長楊百文(中)、樂善照顧服務勞動合作社經理劉懿德(右)。

醫療與長照在現行社區整體照顧制度下,仍然沒有完整的轉介流程與獎勵措施;在居家醫療的面向,有不少團隊試圖突圍,找出適合社區的路。

居醫體系有單位設立社區整合型服務中心(A單位),如宜蘭維揚診所團隊整合社區居護所與職能治療所等B單位,彼此形成策略聯盟。台中長頸鹿診所則整合居家醫療、居護所、居服、日照等。而嘉義順安診所與樂善照顧服務勞動合作社,則是居家醫療與居家服務緊密合作的案例,企圖在嘉義打造最在地的照顧服務。

從居服掌握案家狀況 隨時應對

原本是嘉義市西區衛生所主任、現為順安診所院長的楊百文,2017年因緣際會至日本富山參訪,認識了宮之森咖啡。他看見咖啡廳聚集了社區居民彼此支持、療癒,成為社區民眾重要的互動場所,便在心中埋下打造社區照顧咖啡館的種子。

返國後,他邀請幾位實踐日本在宅醫療理念多年的在地夥伴,包括台灣在宅醫療學會副秘書長劉懿德,以及新願居家護理所護理師吳俐葦等人。他們花費2年腦力激盪,也到台灣各地參訪,試圖找尋照顧咖啡的商模,後來轉向以居家服務切入。

劉懿德解釋:「我們認為在社區照顧中,第一線居服員很重要,每天進出案家,熟悉個案與家屬狀況,所以成立照顧勞動合作社,可以補足前線的照顧能量。」以合作社方式成立居服單位,是認同合作社社員都是股東的理念;充裕的收入是居服員的動力,彈性的工作安排,也方便他們照顧家人。

合作社成立後,楊百文於2021年辭去衛生所主任工作,開設順安診所,提供居家與安寧療護服務,劉懿德也離開嘉義基督教醫院的工作,全心投入理想藍圖。團隊後來加進了前嘉基居服單位督導成淑貞,將醫療帶入案家,形成了鐵三角的組合。

服務團隊理念相同 個案轉介順暢

許多居服員因為沒有醫療後援,也缺乏課程訓練,在服務時看不見或選擇忽略醫療問題;反觀樂善的居服員在看見個案需求後,都會緊急回報,並經常由成淑貞親自到案家確認問題,若無法排除才聯繫居護或居醫處理,先為醫療人員做第一層把關。

相反的,若居家醫療個案有居家服務需求,團隊會協助個案申請長照服務;如果個案需要住院,醫療團隊會轉介長年合作的嘉基。尤其嘉基安寧團隊的護理師,熟稔臨床業務和社區需求,在個案急性狀況解決後,就會轉案回團隊,溝通順暢無礙。

個案能在各單位中順暢轉介不被漏接,是因為團隊成員多年累積的默契,以及彼此擁有共同信念。楊百文坦言:「現階段團隊之間的串連是憑藉多年交情與默契,無法以成本計算,很難導入現有制度,也難複製。但若制度上,醫療與長照轉銜有獎勵,可能多少能幫助照顧團隊整合。」

團隊成員多年累積的默契,讓個案能在各單位中順暢轉介不被漏接。(圖片來源/劉懿德)團隊成員多年累積的默契,讓個案能在各單位中順暢轉介不被漏接。(圖片來源/劉懿德)

連結資源導入宗教師 滿足居民靈性需求

除了醫療與照顧資源,也要連結在地資源。在嘉義土生土長的劉懿德,於團隊擔任深入社區的角色;而原先未在團隊規劃中的社福C據點,也意外成了重要的社區窗口。

劉懿德熟悉地方人士,宛如地下里長。這一年來他串連附近鎮天宮大廟,在廟埕舉辦衛教,透過大廟的信仰圈讓更多居民認識團隊的服務;也因為衛教活動,連結了鄰近的立仁中醫診所,共同探討中醫居家醫療與靈性照顧,因而結識鄰近彌陀禪寺的宗教師,目前規劃一同合作將靈性關懷帶入案家。

社區醫養結合宗教活動,地方色彩濃厚。社區醫養結合宗教活動,地方色彩濃厚。(圖片來源/劉懿德)

「見面三分情,」劉懿德說,「在社區『互相』久了,社區的感覺就出來了。」現在鄰居都知道,有長照問題要問樂善,而團隊也正緊鑼密鼓規劃9月重陽節的園遊會活動,希望邀請社區店家到大廟前擺攤。

未來要讓社區照顧更落地、完善,嘉義順安診所與樂善照顧服務勞動合作社不打高空的理念與論述,而是捲起袖子走入社區,腳踏實地實踐社區共生

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