社區醫養最前線-打造全人照顧體系 深化社區醫養連結 落實在地安老 

社區醫養最前線-打造全人照顧體系 深化社區醫養連結 落實在地安老 
2022/05/16
作者/專欄
從一個需要被照顧的長輩為出發點思考,社區醫養怎麼落實?如何建立全人思維的整合照顧?本期以「社區醫養最前線」為題,深入了解各面向有哪些服務團隊耕耘已久,以更前瞻的視野,跑在服務模式最前線,成為產業界的先鋒。彙整了診所、衛生所、居家醫療、醫養一條龍、以養辦醫和科技串聯等面向,也提供日本發展經驗參考,幫助讀者在細細爬梳議題的過程中,對於照顧現場能有更立體的臨場感和想像,建構台灣醫養整合體系和模式。

因應全球高齡化社會趨勢,WHO於2016提出「老化與健康之全球策略及行動計畫」(Global Strategy and Plan of Action on Ageing and Health)5大策略性目標,其中「依老年人口需要,調整健康照護體系」與「發展永續公平的長期照顧體系(居家、社區、機構)」,顯示健康照護與社會照護,同為使老年人口達到理想生活與福祉的兩大柱石。

而「醫養整合」就是把健康照護跟社會照護結合;健康照護包括醫療、精神衛生、健康保險等,社會照護包括社會福利及生活照顧等。這個概念,最早由英國專家於2005年提出,醫養結合是因為老人有很複雜的醫療及社會需求,若將其結合,可以整合各種照護、專業及服務,甚至各個機構在同一時間可以照顧病人,完善全人思維的服務模式。

醫養整合滿足長輩多元照顧需求,落實在地老化的願景。(圖片來源/陳宏麟)醫養整合滿足長輩多元照顧需求,落實在地老化的願景。(圖片來源/陳宏麟)

綜合國內學者專家建議,為了與世界潮流接軌,台灣也需要逐步邁向醫養整合的最高境界,將急性醫療、急性後期照護、長期照護,甚至安寧療護等,整合為一個「連續性照護體系」,讓長照服務體系有更大的突破。

政策推動醫養整合

醫療與長照服務的整合,是一個動態發展過程,通常是複雜且長期的,需要廣泛的體系變革,也要獲得政策及服務提供者的承諾與支持。我國政府對於醫療政策主張,有關行動不便的長輩或失能者,社區照護團隊可就近整合評估與規劃照護資療,直接進入個案家中,提供周全服務並延伸到在宅安寧療護。

衛福部2016年推出居家醫療照護整合計劃,陸續增加居家牙醫、中醫醫療及居家藥事等。醫事司也積極推動建構敏捷韌性醫療照護體系方案。長照司則推動居家失能個案家庭醫師照護,減少照護機構住民至醫療機構就醫,以及出院準備銜接長照服務計劃等方案。各部門皆已針對醫療長照整合推出連續性照顧模式,達到多層級整合照護服務方案。

整合過程面臨的挑戰

推動醫養整合是國際趨勢,也是醫療照護改革的龐大工程,但銜接過程仍存在若干難處與挑戰,有賴各界深入探討、腦力激盪,形塑更佳的整合樣貌。

挑戰一、政府方案和民間需整合

政府推出各種方案後,若沒有考慮到系統整合,醫療端無所適從,民間也不知道怎麼辦。老人福利機構協會輔導理事長賴添福表示,現行全民健康保險、居家醫療照護整合計劃、全民健康保險家庭醫師整合性照護計劃、居家失能個案家庭醫師照顧、出院準備銜接長照服務計劃等,不同體系平台並未共用,各項方案有不同參與對象、頻率、方式、費用、個案管理收案上限、給付等,造成多頭馬車,令人混淆。

賴添福老人福利機構協會輔導理事長賴添福

為了推動優化系統整合,賴添福指出,關鍵是「誘因」,參考每個投入端的需求,進行整體照護計畫跟系統的連結。他提到,系統整合延伸後,再推出一個方案之前,要考慮到「目前正在執行」和「往後想要執行」的方案;承辦業務的負責單位、方案執行、系統規劃都要納入思考。

診所醫療團隊出車服務社區長輩。(圖片來源/陳宏麟)診所醫療團隊出車服務社區長輩。(圖片來源/陳宏麟)

挑戰二、醫養資訊需串聯

醫療與長照之間的人力與資訊的流通也有待提升之空間,兩端人員亟需發展出更有效的整合模式,跨單位資訊交流至關重要。長照方和醫療方資訊片段的問題存在已久,比如豐原醫院院長賴慧貞提到,該院在做一系列照顧服務,面向橫跨醫療跟長照,但兩方面各自獨立。醫療端如果根據個案單一症狀看病,沒辦法注意到其他身心靈狀況,就有賴醫養整合平台系統的建立。

部立豐原醫院院長賴慧貞部立豐原醫院院長賴慧貞

參考日本活用ICT技術的經驗,醫療與長照服務相關人員必須及時、適當地共享資訊,建構一體化系統,並確保不同ICT技術之間的相互運用性。創新長照經營管理協會秘書長黃毓瑩認為,台灣可借鏡,將「醫養整合」概念重點放在強化醫養雙向互動機制,像是確認互動窗口、互動交換的資訊項目、協調運作的模式等等。

創新長照經營管理協會秘書長黃毓瑩創新長照經營管理協會秘書長黃毓瑩

挑戰三、醫療端和照顧端需合作

除了具醫療背景設立的長照單位外,多數長照單位在醫療供需上常遇到困境。許多居服員沒有醫療後援,也缺乏課程訓練,服務時可能視而不見醫療問題。另一方面,醫師可能對長照也不清楚,開立醫師意見書時,不知道怎相互運用性。創新長照經營管理協會秘書長黃毓瑩認為,台灣可借鏡,將「醫養整合」概念重點放在強化醫養雙向互動機制,像是確認互動窗口、互動交換的資訊項目、協調運作的模式等等。

麼跟長照做融合。假設A個管要針對醫師意見書調整照護計畫,功效可能大打折扣。要弭平雙方專業落差,端視訓練課程跟實際執行狀況而定,若情況不理想,需透過後續教育補強。賴添福強調,醫師要清楚長照需求,長照要理解醫師的溝通要點,介於之間的A個管、照專都要去訓練。

天成醫院與微軟合作,使用HoloLens 為長者提供遠距醫療服務。天成醫院與微軟合作,使用HoloLens 為長者提供遠距醫療服務。(圖片來源/天成醫療體系)

「服務最重要的是建立人際彼此間的信任,才能讓個案心裡平安,」北市聯醫長照中心主任翁瑞萱直言,即使是一條龍型態的服務,醫跟養還是分成2個團隊,只是隸屬同一個體系文化;過程中會加入社區和里長的團隊,要學習跟不同背景打交道。

北市聯醫長照中心主任翁瑞萱北市聯醫長照中心主任翁瑞萱

距離推動醫養順利整合的目標,還有一段路要走,最重要的是不忘「以人為本」,層層圍繞,往外延伸各種照顧服務的銜接。


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活動時間:2022.05.19(四)14:00 - 15:30

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