醫養微革命|永和耕莘醫院-專業整合出院銜接 復能及早介入

醫養微革命|永和耕莘醫院-專業整合出院銜接 復能及早介入
2021/04/13
作者/專欄

隨著高齡化社會來臨,永和耕莘醫院積極投入高齡照護領域做出口碑,不僅做好醫療本分,更用心關注年長病患出院返家後如何回到原本的生活,銜接「長期照顧」的需求。

永和耕莘醫院從 1996 年開始推展出院準備,但並不是一開始就很完善。院長鄒繼群坦承,醫師過往比較重視急性醫療,「我把你的病治好了,過了急性期病情穩定,就是家屬的事情。」但如今照顧逐漸不是家庭可單獨承受的責任,鄒繼群認為,長輩出院後的康復往往是「另一個奮鬥的開始」,而醫師也必須學習接受「轉銜醫學」的觀念。

 

跨專業-院長坐鎮 促跨專業溝通

隨著長照 2.0 上路,出院準備的長照選項一下從 9 項增加至 17 項,服務量能也大增。「病人的需要,照顧他的醫療團隊最清楚,」鄒繼群說,病患出院之後有很多選項,「沒有最好,只有最適合。」

他直指,這些資訊的取得與彙整都要靠出院準備會議的事前溝通,以便充分理解、整合病人本身的需求和考量,醫院團隊更有責任清楚向個案、家屬解釋,協助「醫病共享決策」,建構以「個案」為中心的服務網絡,讓病患安心出院。

「出院準備不是病人要出院了才介入,而是從他一入院就開始啟動。」鄒繼群點出了出院準備任務的關鍵。作為醫師出身,鄒繼群決定身先士卒啟動改變,2015 年接下院長一職後,每週親自主持「出院準備」會議。

有了院長坐鎮的帶頭效應,大家的觀念逐漸改變,放下本位主義,彼此合作溝通與尊重專業,在院內形成一股風氣與文化,會議陣容也愈來愈堅強,除了主治醫師和護理師之外,甚至包括老人醫學醫師、復健師、藥師、營養師、居服督導、長照 A 個管、社工師、安寧師等 20 餘位專家共同參與,逐一討論當週要出院的個案。

永和耕莘_出備家屬討論會
出院準備團隊與家屬共同討論照顧方案。(圖/永和耕莘醫院提供)

整合強-院內外整合資源 特約長照達 60 家

除了院內資源整合,院外資源轉銜與社區整體照顧規劃也是重點。永和耕莘平常召開出院準備的會議室與院內長照A單位只有一個走廊之隔,每次開會,全部 A 個管必定出席。

雖然醫院本身也提供長照和居服,銜接溝通無礙,但鄒繼群評估自家長照量能仍是不夠,尤其在藥師和復健方面,目前合作簽約的外部長照服務單位達 60 家。「出院不是結束,而是關懷的開始。」鄒繼群說,病患出院後,除了A個管會持續追蹤,出院準備單位亦會持續電訪 3 個月。

早復能-以「復能」為核心發展醫護

除了出院銜接,永和耕莘也讓「復能」及早介入住院流程中。永和耕莘先前參與國民健康署推動的長者友善照護模式(ACE),去年成立了老人急性照護「高齡友善病房」,希望結合跨專業團隊及復能,讓長者儘可能恢復原狀,更贏得 85% 的使用者滿意度。

「進來之前是什麼狀況的,出院時也能恢復到那個狀況。」鄒繼群指出核心理念,像是不少長者入院前沒有插尿管,出院時就希望能移除尿管。更有不少長輩住院導致衰弱,僅一週時間便可能肌肉流失,後續盡如跌倒、吸入性肺炎、臥床等失能循環,因此住院期間就會開始介入復能,以避免屆時出院,病好了,四肢機能反而退化了,導致病後衰弱失能。

 

此外,永和耕莘同時也發展「急性後期整合照護計畫(PAC)」,目前 16 床病房供不應求,今年更有擴大病房規模的計畫。鄒繼群指出,住院的好處是方便在醫院進行一天 3 次的高強度的復健,例如吞嚥訓練,把握重症急性期之後的復健黃金時間,對於減少病人失能有很大的幫助,並且能有效減輕日後長照負擔。

出院銜接案例-永和耕莘

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