醫養微革命|出院後的多元銜接模式 提供健全照護

醫養微革命|出院後的多元銜接模式 提供健全照護
2021/03/23
作者/專欄
創新照顧
在出院後的選項中,集資源挹注於一身的長照服務,因政策鼓勵、量能增加

很快,在出院銜接選項中一支獨秀,但仍有許多其他模式正在等待被開發。 

模式1:急性後期整合照護(PAC)高密度復能助返回日常生活

衛生福利部中央健康保險署分析發現,許多病患在急性治療後,其實需要的是高密度復健,不一定要佔用急性醫療資源,或許能解決大醫院病房人滿為患、急診壅塞的情形,因此促成健保署 2013 年開始急性後期整合照護(PAC,Post-Acute Care)試辦模式。

健保署醫務管理組組長張禹斌坦言,「亞急性照護」在台灣還是剛萌芽不久的觀念,最初先從腦中風病患開始,因為四肢癱瘓需要高密度復健,但根據統計平均住院天數過長,因此優先列為試辦對象。

試辦 6 年下來,目前收案對象腦中風、燒燙傷、創傷性神經損傷、脆弱性骨折、心臟衰竭與衰弱高齡 6 類病患為主,提供住院、日間與居家 3 種照護模式。試辦至今,除了衰弱高齡病患進步成效 7 成 5,其餘皆達 9 成以上。

帶動院際垂直整合契機

由於 PAC 採取「團隊」運作,每個團隊必須包含轉出個案的上游醫院,以及承接個案的承作醫院,也使得跨院之間產生垂直整合照護的契機。健保署目前以評估費用鼓勵團隊召開聯繫會議,更希望進一步帶動地區、社區醫院尋找新生路。

像是作為承作醫院的永和耕莘醫院,個管師就會親自前往上游醫院訪視個案,謹慎評估接收有復原潛能的個案,現有 16 床的 PAC 病房常常收滿,未來預計再增設一倍床數。「PAC若做得好,往後長照需求就比較少,對醫療和整個國家社會的資源成本都有很大幫助。」永和耕莘醫院院長鄒繼群相當看好此一趨勢。

雖然成效不差,但 PAC 至今仍是試辦計畫,今年預計也將啟動檢討,健保署醫務管理組科長張作貞指出 4 項有進步空間的方向:病患對於地區醫院品質的疑慮、連續性銜接是否順暢、支付誘因是否平衡、擴大收案病患的類別。

護理之家試辦 信任待建立

跨院際整合模式不只一種,去年全台 10家護理之家也加入試辦腦中風個案 PAC 的行列,試圖在醫療院所之外,建構水平轉銜系統的實驗模式。一路參與 PAC 計畫制訂的張作貞指出,像是在美國 PAC 模式中,最大宗的承接單位就是技術性護理之家(Skilled NursingFacility)。只不過,台灣雖然政策意念已先行,但對於護理之家的信任仍待建立。

參與計畫的台北重建樂活護理之家院長譚雪莉也說,過往都是家屬自行找上門來,她也曾自行拜訪醫院,但復能成效不被理解跟認可。因此,她相當期待此一試辦計畫,等同為醫療與護理之家建立正式管道,復能成效也能客觀地與醫療院所比對。

但試辦計畫去年 8 月通過,5 個月後才收到第 1 名個案。「只要上面沒動作,我們也接不到個案,一定要上下游的呼應。」譚雪莉坦言,即便一紙公文下來,仍需要護理之家努力自我推薦。

重建樂活目前收到由三總、榮總與萬芳醫院轉介而來的 4 名個案,每週用 Line 與家屬、上游醫院回報個案的復原情形。

急性後期整合照護(PAC)運作流程
急性後期整合照護(PAC)運作流程圖。(資料來源:健保署)

模式2:走出醫院、深入社區的居家醫療

長期致力於區域內醫療長照單位連結的高雄榮民總醫院,近 2 年也關注到出院病患仍有不少居家醫療的需求。主責居家醫療無縫接軌的高榮高齡醫學中心主治醫師王郁鈞分析,不少剛出院的長輩住在沒電梯公寓或是老老照顧,只能倚靠家屬定期回診拿藥控制慢性病,但如果有居家醫療介入,也許能讓個案減少照顧需求、恢復部分自理的能力。

「但有兩個主要困難,一個是醫師對(居家)醫師怎麼聯繫?另外就是基層服務量能不夠。」王郁鈞分析,高雄從事居家醫療的人數太少,2 年來努力透過醫師公會、居家護理所、各大醫院招募有志之士,提供實務技術與系統面的協助,希望喚起從事居家醫療的熱情。

「失能長者越來越多,醫學中心不可能全吃,如果診所醫師願意投入,就能就近服務社區、甚至是樓上的病患。」高榮高齡醫學中心高齡整合照護科主任周明岳認為,醫院與診所不應是競合,而是無縫接軌的合作。

圖/陳宏麟

而在南投埔里開設糖尿病診所的陳宏麟指出,由醫院轉介而來的出院銜接個案並不多,原因是不少醫院也投入居家醫療、居家護理,甚至是長照服務跟分派資源的 A 單位。但陳宏麟並不氣餒,他正在籌劃日間照顧中心,因地制宜發展自己的模式。

 

 

雖然資源比不上大醫院,但陳宏麟診所也從自身做起,聘請一位「衛教師」,積極為病患連結長照、醫療資源,未來更可能發展成「健康管家」。陳宏麟期許,診所能夠在前端健康促進、後端長期照護都扮演重要角色。

模式3:首創機構內設醫院 照顧零距離

在新北三峽的清福養老院,除了以 816 床超大服務量能著稱,另一項創舉便是全台第一間長照機構在院內設立醫院。籌設 3 年,清福醫院於 2017 年開業,提供常見的腎臟、肝膽腸胃等長輩最需要的門診及住院服務,當初不被看好,如今營業額已達損益兩平,最大獲益者就是清福養老院的長輩。

圖/清福養老院

根據清福養老院提供的數據顯示,2020 年全院長輩看診次數達 1 萬 5 千次,若全部送外就醫,估計光是照服員陪診及就醫車資就需要900 萬元。而清福醫院設立至今,長輩選擇就近至清福醫院就診比例已來到 5 成。

清福養老院院長陳意千表示,當初看到家屬請假陪診不便的需求,如今節省的時間、金錢、人力超乎預期,「醫生跟長輩對彼此都很熟悉,類似社區家庭醫生的概念。」

未來式:整合照護需求的老人醫院

不少醫院越來越重視出院銜接回歸生活的需求,預計 2025 年正式啟用的成大老人醫院,也將照護需求納入規劃。

「作為高齡照顧專責的醫院,我們要提供整套解決方案。」成大老人醫院籌備處院長楊宜青指出,老人醫院將設置復健、安寧、PAC 病房,還有日照中心。除了物理空間不同,老人醫院也已開始籌組跨專科、跨場域的團隊,打破過往以專科、疾病導向的醫療訓練,改為功能導向解決問題,並找出不同場域的照顧模式。此外,他們也看到資訊串接能提升跨單位無縫接軌照顧的效率,目前也將資訊平台納入藍圖。

 

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