長照制度在政策制度、服務對象、服務模式、服務輸送和財務機制等層面，愈來愈完善，但過去28年推行過程累積的問題，並未完全在長照3.0提出解方，新增服務內容偏向醫療服務導入，變動的是長照2.0原有服務項目的質與量的擴大和深化。
服務供需的結構性問題、計畫目標追求量化、行政治理重視監控、多元整合流於表面、民眾缺乏實質自主選擇權等現象，使長照3.0新政策推動將面臨多重挑戰，筆者先就最關鍵的三大挑戰進行討論。
一、人力短缺加劇 新制更引擔憂
居家服務項目給付標準以照服員執行項目計價，卻要包含居家督導員、主管和所有管銷成本。此種模式使得照服員認為權益受損，造成高流動率陷入循環，更加劇人力短缺。
長照3.0規畫推動居家服務分級，區分為「核心」與「非核心」項目。核心項目屬於身體照顧，需專業判斷與技術，由照服員負責；餐食照顧、家務協助、代領代購代送與陪同外出等非核心項目，將鼓勵中高齡者、二度就業婦女及社區人力加入，紓解照顧人力壓力。
新制引起實務界擔憂。餐食照顧是照服員單一級技術士證照術科考試必考題之一，卻在3.0被界定為「非核心」項目，代表不需要專業嗎？
實務過程，「核心」與「非核心」項目經常合併使用，具調節困難度項目功能。若給付標準沒有明顯差異，恐引起照服員大量出走。
如果執行「非核心」項目不需要專業資格，合法嗎？風險又該由誰承擔？日後服務對象都使用2類項目，將增加人力配置與管理複雜度，對工作權始終被忽視的居家督導員，更是雪上加霜。
二、制度欠缺彈性難以滿足需求
政策規範制定有必要性，但是規定應該是基本參考原則，需要能允許不同狀況。在英國，個案管理者專業是受到認同的，可以依照個案的個別性需求和狀況訂定適合的給付照顧計畫。甚至還可以使用個人預算和直接支付，以滿足最大需求。
反觀台灣長照制度一直以來，很重視普及性規定，層層把關，使得偏鄉或者非都會區，面臨沒有服務單位的困境。給支付項目額度和細項基準沒有彈性，造成服務重疊或斷裂。在瑞典，某些情況下，可以高達每天至少7次的居家服務次數。
雖然報載今年3月將試辦長照包裹式支付，依照不同時間（20、30、40 分鐘）來支付費用，期待看到以「人的需要」為核心，跳脫項目、時間上限的框架。
此外，小規模多機能服務中心也有重大變革，床位數從一家最多9張床，擬擴增至18張床，增加夜間照顧量能。但擴增床位真能解決沈重的照顧負擔嗎？夜間居服也面對類似問題。制度上有服務項目，服務模式卻無法回應家庭實際照顧情境，照顧風險持續累積，照顧悲劇難以有效減少。
三、多元服務管理當責整合有缺口
長照3.0八大目標訂定20項以上推行策略，分屬中央和地方不同單位，在服務提供面，亦有不同職責的個案管理制度，卻未同步建立清楚的當責主體，且多聚焦庶務協調與行政管理。
制度賦予多樣化服務選項，但「服務存在」不等於「有人負責整體照顧結果」。
實務常看到一個高負荷家庭有A個管、居督員、身障個管、家照專員、失智共照個管、保護性社工、心衛中心個管和居家醫師共同服務，服務多元又完整，照顧品質和照顧風險卻未有效解決。因為各有職責，服務使用者需重覆向服務提供單位說明照顧困境，卻沒有單位可以訂定一個整體的「以人為本、以家庭為核心」整合性照顧計畫。
個案管理制度雖名義上存在，但每人權限又無法統整服務品質、服務順序與風險判斷，服務整合有隱型缺口，導致當照顧出現斷裂或失效時，制度難以清楚界定應由誰負責檢討修正，「滾動式修正」變成卸責的緩衝帶。
長照3.0展現國家超高齡政策再向前邁進，但不應只是服務項目增加與給付規模擴大。人力流失需根本改善、 專業分工與責任必須明確、專業價值需制度賦權，服務設計應具彈性，制度、服務和單位整合需即時到位，才能落實照顧到位，減少悲劇發生。
"人力流失需根本改善、專業分工與責任必須明確、專業價值需制度賦權，服務設計應具彈性，制度、服務和單位整合需即時到位，才能落實照顧到位 。"
（專欄反映作者意見，不代表雜誌立場）
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