長照3.0上路，醫照整合成為最受矚目的變革工程，涵蓋面向也相當多元，其中政府將「出院銜接零天」列為重要目標，期待補上急性醫療與長照之間的斷點。然而，多位醫療與長照實務工作者直言，醫照整合不能只看快不快，而在於角色分工是否明確、資訊是否串聯，以及既有制度工具能否彼此接軌，才能減少疊床架屋並提升照顧品質。
居家醫療端 家醫照護失能方案成效不彰
過去長期扮演醫照整合關鍵角色的是「居家失能個案家庭醫師照護方案」。制度設計上，透過家庭醫師開立醫師意見書，搭配護理師進行慢性病與健康管理，協助失能長者在居家端穩定病情，並作為長照A個管擬定照顧計畫的重要依據。醫師須在收案後7天內完成家訪並開立醫師意見書，每名醫師收案上限為200案。然而，方案推動多年後，整體成效始終有限。
創新長照經營管理協會總顧問賴添福直言，現行給付條件根本不足以支撐這樣的工作量。尤其在偏鄉地區，社區醫師往往只能以電話追蹤取代實體家訪，制度設計所期待的可近性，與現實條件之間有落差。這也解釋為何投入居家失能方案的醫師與診所數量不少，實際能持續、有效控管的個案卻相當有限。
排定長照才補程序 醫師意見書淪為行政文件？
根據健康台灣報告，衛福部擬整合居家失能方案與居家醫療照護整合計畫，提高醫師意見書開立比例至9成，確保個案獲得延續性服務。然而，更關鍵問題在於，醫師意見書雖被定位為照顧計畫的重要參考， 卻始終未真正納入長照決策流程。
一粒麥子社福基金會副執行長張竣傑指出，醫師完成意見書後，往往就與A單位個管、B單位服務端各走各的，缺乏共案討論平台，也沒有共同的工作語言，醫療專業判斷難以轉化為具體照顧服務。「沒有清楚的指引，也沒有共同的語言，」他直言，醫師意見書的內容，常不是長照個管看得懂、用得上的格式，最後只能淪為行政文件。
高雄榮民總醫院高齡醫學中心主任周明岳也指出，醫師意見書功能失靈，除了認知落差，更核心的問題在於時序設計。依現行流程，A單位往往已完成評估並排定長照服務，才回頭補開醫師意見書；加上意見書並非必要條件，使醫療專業判斷難以真正影響後續照顧決策，實務上自然流於形式。
做得快不等於接得好 銜接流程仍模糊
此外，長照司提出「出院準備銜接長照服務計畫」草案，2026年起將新增「包裹式獎勵金」機制，鼓勵醫院在出院前完成評估、擬定簡易照顧計畫，並提前媒合長照服務。長照司目標是在新制上路第二年，出院後銜接長照服務的平均日數降至0天。張竣傑指出，目前制度僅清楚規範醫院端的出院評估與出備個管時效，但關鍵的銜接流程仍不明確，A單位何時介入、如何與B單位分工，角色界線尚未說清楚。
台灣活力老化推展協會理事長吳玉琴也指出，健保署和長照司希望「砸錢」強化出院準備，但金錢誘因並不能取代觀念轉變。許多醫院仍以疾病治療完成作為出院判斷標準，對病人回到社區後的生活能力與照顧需求，依舊缺乏重視。
周明岳強調，出院準備與醫師意見書的角色，應該再往前回到醫院端落實。因為多數長者的失能，是在住院期間因疾病或功能退化而產生，最熟悉病情、也最有能力判斷復健與復能潛力的，其實是住院照護團隊。如何透過足夠的誘因，鼓勵醫院出備團隊在出院前就完成後續安排，並與A單位接軌，將是醫照整合落地的考驗。
但周明岳也提醒，若僅透過提高點數作為誘因，反而可能吸引醫院為了獎勵而寫照顧計畫與醫師意見書，卻未必真正投入整合照顧，要達到以個案為中心，制度仍需清楚的角色定位、共案機制與醫師繼續教育等配套。
住宿機構端 制度愈多、整合愈困難
除了居家端，住宿型機構的醫照整合同樣面臨考驗。賴添福指出，目前機構端與醫療體系的銜接，主要仰賴兩套制度：一是健保的「特約醫療院所支援照護機構醫療服務」，由特約醫療院所派醫師進入機構巡診；二是長照體系的「減少住宿型機構住民至醫療機構就醫方案」，希望透過慢性病控管，降低急診與住院使用率。然而，兩套制度各自運作、難以整合，反而讓第一線無所適從。
以減少就醫方案為例，政策設計希望透過糖尿病等慢性病指標管理，降低不必要的送醫與住院，立意良善，卻與實務利益結構矛盾。斷裂的醫療方案如何整合也是關鍵。賴添福指出，能進入機構提供巡診的醫療團隊，未必願意承接減少就醫責任；而願意承作減少就醫的社區醫療群，卻往往缺乏巡診、急性處置與後送住院的能力，導致「想巡診的不做減少就醫，做減少就醫的又無法巡診」。
圖、屏東的醫院、診所、住宿機構與居護所串聯整合，形成在宅醫療聯盟。（圖片來源／大愛長照體系）
醫照整合資訊要先整合
周明岳則指出，醫照整合若沒有資訊整合，再多制度也難以落地。高雄過去推動醫療網時，即鼓勵醫院與周邊長照機構建立固定合作關係，透過定期聯繫會議，讓醫院端清楚掌握失能個案的等級與照顧去向，長照端也知道什麼情況應該回到醫院處理，建立合作默契。他也直言，這樣的合作若缺乏資訊化工具，很難長期維持。「除了中央層級健保與長照系統要能互通，更重要的是，第一線人員之間到底有沒有溝通的平台。」高雄市近年也由衛生局攜手榮總等團隊，嘗試建立全人整合照護的溝通協作平台，讓醫療端與長照端能在同一個系統中交換資訊、即時溝通。
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