文／陳劭杰 資策會科技法律研究所法律研究員

一、前言

為回應超高齡化與急診壅塞的挑戰，近年來政府正大力發展在宅醫療，落實病人能在家享有高品質的醫療照護，相關政策如《居家醫療整合照護計畫》（以下簡稱居整計畫）與《在宅急症照護試辦計畫》（以下簡稱HaH計畫）共同串起臺灣在宅醫療的地景。然而，在宅醫療與傳統醫療的執行場域有所差異，為把醫療照護服務有效地輸送至病人家中，相關的科技導入以及支付制度的支持才得以順利讓在宅醫療政策落地，在品質與效率上為醫療提供者和病人創造雙贏。

為因應此政策脈絡，資策會科法所今年8月至臺東實地觀察都蘭診所運作，深度瞭解在宅醫療的科技運用及挑戰。都蘭診所的運作目前涉及三支支付計畫：長照的居家訪視、居整計畫以及HaH計畫，期能從現場的觀察與醫護人員意見的蒐集，構想在宅醫療體系得以持續發展甚至規模化的關鍵。

二、都蘭診所運作在宅醫療服務的現場觀察

在醫師與護理師組成的在宅醫療團隊進行居家訪視前，團隊需攜帶相關的醫療器材，如：血壓機、額溫槍、血氧機、POCT、12導心電圖與手持式超音波等，並將這些器材整理並放入車輛的後車廂，此顯示執行在宅醫療的醫療器材非屬醫院裡那些大型且較難攜帶的醫療器材，在宅醫療需要輕便且兼具易攜性的醫療器材。

圖1、在宅醫療團隊出發前的準備。(圖片來源/資策會科法所)

在執行在宅醫療時，透過相關科技的協作可於居家環境中提供高品質和效率的醫療服務。首先是HaH計畫收案的病人，此病人之前已由居整計畫收案，但因有發燒，判斷可能有感染，故轉由HaH計畫收治在家住院。余醫師使用12導心電圖觀察EKG（請參見圖2），並開出注射抗生素5天的醫療處置，接著透過行動醫療影像伺服器（Ubiquitous Diagnostic Environment™, UDE）APP，將平板中的12導心電圖傳回都蘭診所的醫療影像儲傳系統（Picture Archiving and Communication System, PACS）。次之，余醫師居家訪視的一位病人反映膝關節疼痛無法行走，故透過手持式超音波檢測後，決定治療方案（請參見圖3）。

圖2（左）、醫療團隊用12導心電圖觀察病人。圖3（右）、余醫師使用手持式超音波進行檢查。(圖片來源/資策會科法所)

由上可以看出，都蘭診所團隊已十分熟練於將科技應用至在宅醫療增加服務的品質與效率，但仍舊面臨數個實務挑戰。首先為網路基礎設施佈建的挑戰，在跟著醫師們進行居家訪視時，因部分病人位處偏僻山區，網路訊號不穩，出現健保卡無法讀取，或雲端醫療資訊系統無法調閱病歷的情況。次之為VPN與雲端醫療資訊系統整合的挑戰，醫療團隊指出在宅醫療的最大挑戰為網路問題與VPN，網路訊號不穩容易拖慢醫師看診速度，且醫療團隊回診所仍要使用VPN上傳資料較不方便，亦會有資料匯入的時間差。最後，不同的雲端醫療資訊系統亦尚待整合，資料格式不一導致醫療團隊行政作業加重。

此外，在宅醫療的挑戰可以說最直接體現於服務提供與科技導入的支付誘因，此議題可分為兩個層面。首先為對於服務的支付，余醫師提到現行在宅醫療雖採按服務收費（fee for service）的模式，但支付誘因仍有待擴充。日本的在宅醫療體系雖亦採按服務收費模式，但其除有較高額度的管理費支付外，支付點數亦會視病人狀態而有點數上的加給（請見圖4）。次之為對於科技的支付，高品質的在宅醫療照護服務需搭配相應的科技，如何從支付誘因讓科技能廣泛應用至在宅醫療亦是重要課題。目前在宅醫療的科技如：POCT和IoT等，不僅購置與維護成本所費不貲，支付誘因亦有待擴充，對診所營運的壓力不小，若能調整支付制度增加相關科技的使用，第一線醫護將能廣泛運用科技增加執行照護的便利性。以下將這兩點挑戰綜整為如下表格（請見表1）。

圖4、日本在宅醫療支付制度。(資料來源/余尚儒)

表1 臺灣在宅醫療的挑戰與支付建議 

三、結語

於此次的實地觀察，重點歸納如下：第一，輕便且易攜的醫療器材利於醫護人員攜帶與操作。第二，雲端醫療資訊系統的整合與VPN使用的相關議題對「野戰型」的在宅醫療團隊，是很迫切需要的後勤支援。第三，偏僻地區網路基礎設施的佈建是一切科技應用的基本，若網路無法給予助力，科技應用的美意亦打折扣。最後，在宅醫療服務提供與科技導入的誘因與加成仍有很大的調適空間，相應的支付制度調整、商模（如：在宅醫療科技的租賃方案）建立與自費商保的選項正待發展。如何從法制、支付與基礎建設多管齊下，讓在宅醫療的科技導入變得易用，並增加服務提供者誘因投入，將成為在宅醫療生態系能否健全發展的關鍵議題。