↑員郭醫院治療師到宅提供居家PAC服務。(圖片來源/員郭醫院)

台灣PAC走過10年，制度設計的真實難題，往往只有第一線團隊最清楚。從嘉義的衛生福利部朴子醫院，到彰化員郭醫院，2家醫院各自走出獨特路徑，讓出院不只是離開醫院，而是一條真正回到生活的路。

朴子醫院打造病房即生活  訓練從穿衣開始

「PAC不是治療的結束，而是生活的開始。」朴子醫院院長賴仲亮這麼定義他們的前瞻復健病房。2022年朴子醫院與台中醫院共同參與衛福部計畫，建置全台唯二的前瞻復健病房。計畫借鏡日本社區醫院的急性後期照護經驗，強調治療與生活功能的整合，不再將復健侷限於治療室，而是延伸至病房每一個角落。

朴子醫院院長賴仲亮

台中醫院前瞻復健病房物理治療室。（圖片來源/賴仲亮）

前瞻復健病房導入全責照護模式與空間整合設計，病人無需請看護或由家屬陪病，醫療團隊的護理師與照服員即能提供生活照顧，並協助完成復健訓練。此外，病房與治療空間設於同一樓層的設計，也讓病人在生活中完成復健，不需奔波於不同場域。其中，「居家模擬室」是一大特色。空間內設有廚房、升降式洗手台、走入式浴缸，模擬無障礙家居環境。病人每日練習的內容不只是起身與行走，還包含穿衣、如廁、煮飯等生活技能。

朴子醫院前瞻復健病房ADL訓練區。（圖片來源/賴仲亮）

朴子醫院的PAC跨專業整合，依個案需求提供個人化的照護計畫，並突破PAC時程限制。現行PAC最多實施3個月，前瞻病房可依復健潛力延長住院至6個月，填補臨床常見的黃金復健空窗期，讓部分中風與骨折病人在第4、5個月的階段能重新站起來。

在照護延續性上，朴子醫院具備長照A、B、C單位，病人住院中由出院準備個管師和A單位個管師合作，安排後續服務，無縫銜接長照服務，也降低再住院或至急診的風險。「我們的返家率超過9成，出院後健保與長照資源的使用量也明顯下降。」賴仲亮說。

員郭整合PAC與居家醫療串成一條回家路

相較朴子以空間為主體打造生活化病房，員郭醫院則選擇以制度與流程為主軸，將PAC整合到整體院務營運，成為醫療與長照的銜接核心。員郭是少數完整執行住院、日照與居家3種PAC模式的醫院，根據病人狀況與家庭需求，醫療團隊可靈活轉換照護軌道。

員郭醫院主治醫師郭亭亞分享，一位80多歲因多重感染插管臥床的長者，原本僅規劃接受居家醫療，但團隊評估具有復健潛能後轉為居家PAC，經4週跨專業復健後成功拔管，如今可每日到公園散步，「若無PAC，他可能就一路衰退、再也站不起來。」

員郭醫院主治醫師郭亭亞

為了讓每位病人得到最適切的照護，員郭團隊設計出「2會議、2訪視、2團隊」機制。出院前召開「醫病溝通結案準備會議」與「PAC轉銜居家醫療會議」，與病人家屬討論生活目標並交班給院內居家醫療團隊；出院前治療師先做居家環境評估，出院後再由醫師、營養師與護理師到宅訪視確認照護需求。

居家輸血前，居家護理師、護理部督導與醫師在做準備。（圖片來源/員郭醫院）

透過PAC與居家醫療團隊協作，確保病人返家後醫療不中斷；PAC個管師更串起轉介、照專與照服間的資訊流，雖無健保給付，醫院選擇自行吸收成本提供整合服務。員郭也嘗試結合「在宅急症照護」（ACAH）與PAC，讓病人在復健過程中出現急症時能即時切換照護模式，穩定後再回復PAC。

回家的起點  制度之外連續型照顧實驗

不論是環境設計、照服人力比、個案復健進度追蹤，或與居家醫療或長照服務的銜接設計，2家醫院希望解決現行PAC給付模式無法涵蓋所有個案需求，並與其他服務斷裂等問題。

員郭醫院居家醫療團隊與家屬溝通個案狀況。（圖片來源/員郭醫院）

郭亭亞觀察，許多有潛力的個案來不及在3個月內達標，未來需要在復健高峰期之後仍有頻率較低但持續性的服務機制，並挖掘出更多社區內需要PAC的高齡衰弱個案；賴仲亮則期待，未來的PAC 2.0能加入個案功能進步和社區醫院承作的獎勵；並有收案條件和住院天數的調整，才能真正讓PAC落地，回應照顧現場需求。

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