先前拜訪荷蘭國家級研發單位、長照管理顧問公司Vilans時，其資深研究員漢克(Henk)與我分享幾項長照趨勢，印象很深的是，盡可能鼓勵客戶參與決策，英語稱SDM(Shared Decision Making，醫病共享決策)。這觀念在急性醫療一點也不新鮮，因為急重症牽涉不同處理方式和不同風險，所以醫師們早有這類觀念和溝通的訓練，目的在降低醫糾爭議，讓患者配合。
但是漢克提的，卻是在長期照顧過程落實SDM。原因是，作為世界醫療資源投注最多的國家之一，荷蘭也評估長照未來需要擴增快速，檢討過去10多年的制度，發現SDM非常需要重視，能夠更精準地滿足客戶、降低開支。荷蘭過去已經有SDM相關的法律，近期更針對長照的SDM再發展，意義在於帶來幸福感與尊嚴。例如，評估者完成失能評估的表格後，照顧者有權拿過來看到完整內容，一定有簽名。
醫療與長照SDM的差異
想想急性醫療和長期照顧，不難看到兩者重視SDM有若干不同。相同處在於，都要有證據、資訊作為討論基礎，也是讓客戶能對等掌握資訊，雖然有些比較複雜的專業，還是要醫療人員協助解讀。另一相同處則是一旦達成協議，客戶都有責任配合，才能達到最佳效果。當然，因為參與決策，配合度相對可能高，復健也更積極。差異則是在於，急性醫療可能就某些治療方式選擇，但長期照顧選擇後通常不是治癒，而是總體照顧服務的安排設計。
就流程來說，長照SDM第一關可能不是醫師，而是訪視評估者，通常是公衛護理師或照顧公司（服務單位）的人。在台灣，則是各縣市長期照顧管理中心的照顧管理專員與A單位個案管理師。這些專業人士透過病歷、觀察、訪談來確認失能等級，然後據之與客戶討論，並於每年或不等的時間視必要調整。
多樣化溝通工具確認意向
使用長照服務的族群往往多少有身心方面的衰弱，所以SDM實際執行不一定很容易。因此，近年各國發展許多工具表格和溝通方式，盡可能確保掌握客戶真正的心意，溝通氛圍和帶來的經驗也很正向，幫助客戶做最適當選擇。其中，也必須了解有些老人用情感情緒選擇為多，而非理性。
若對象為失能者，SDM不僅包含口語溝通，還有非口語溝通，甚至搭配使用圖示板。若是失智者，盡可能就其尚存的認知與溝通能力了解，輔助觀察表格，合併失智者以往的生活史、家屬及過去主要照顧者的訪談，綜合彙整選項與實施方式。
SDM顛覆服務端的單向供給
近年，長照界很強調以客戶為中心或者追求個別化照顧計畫。但想想看，如果沒有SDM，可能存在很多「想當然爾」，更重視SDM，將更有助達到這些理想。當然，相關人員需要一些訓練才能有效執行。這不表示一切隨興，而是服務者要本於專業、資訊，支持客戶追求主觀幸福時做出最好的選擇。
漢克說，過去這些年，荷蘭給長照客戶最好的服務，因此發展出很多項目，包含醫療服務，也有非醫療、生活性質的服務。從提供端一昧地創造與供給，表面上看起來很人性、豐富，多少也都是來自先前的觀察累積，有些服務一給，就是若干次或一定期間的套裝服務。
然而，慢慢會發現，得更重視客戶的主觀生活價值，給得越多，資源耗費也多。但真正關乎主觀幸福感與生活品質的是哪些服務？優先的是什麼？甚至客戶後來覺得服務太多了，加上照顧科技不斷翻新，民眾取得資訊更容易，許多服務也改變形式。
儘管以往評估者和照顧者也都將「客戶滿意」銘記在心，但實際執行上，有很多環節和專業人員素質可能產生落差。不少過往制度有調整必要，從評估環節強化SDM是一種方法。漢克說，用比喻來形容，就是「以往，客戶沒說不要的都給；以後，是客戶說要的才給」。
荷蘭很尊重個體，從出生開始就這樣教育、成長，在這種傳統意識下進入長照服務，會思考SDM有其脈絡。未來，長照面對更大需求時， SDM有其行政實務必要，也有彰顯尊嚴和滿足所好的精神。其實，對決定後的第一線執行者也好，不僅降低衝突，增加成就感，更可能落實服務。
期待長照界重視、落實SDM
SDM在西方社會是傳統價值，又在長照界更為落實之際，對於東方國家特殊文化脈絡、父權主義、高壓式基礎教育的民眾，不論評估者、照顧者還是客戶（含老人與身心障礙），要執行SDM還有些關卡。
例如，長者要權威宰治，有些人習於不明說要等人猜、有很多恐懼不安或不知道怎麼辦、子女過度介入，還有問卷方式不說真話等。我們的確要更努力有耐心，找適合我們的方式。
但就漢克提出的趨勢和強化本意來看，我們也有完全一樣的挑戰。政府一直擴大供給服務資源，也有更多服務者投入，包含居家服務、護理、物理治療、職能治療、語言治療（吞嚥）、陪伴等，民眾仍不滿意，或並未真的帶來專業預期。評估後，給付越開越多，制度和執行人員素質遠不及急性醫療與健保累積完整，其調整空間幾乎無時不有。
展望未來，期待在長照重視SDM，不僅由評估人員內化為其能力，制度化執行，更能深化到每一後續環節，形成專業共識的工作文化。不低估、不輕忽客戶的意願與表達能力，尤其是衰弱者，友善、適度的SDM，讓有限的活動圈和歲月能體驗更多美好生活，最有效率地使用有限資源。